La mutuelle responsable est un type de contrat d’assurance santé très spécifique. Ce contrat permet aux personnes non couvertes de bénéficier d’une couverture minimale. Il a aussi pour objectif d’encadrer les dépenses en santé et d’inciter les adhérents à suivre un parcours de santé. La mutuelle responsable s’applique également dans le cadre de la complémentaire santé professionnelle, de quoi parle-t-on ? Quels contrats sont concernés par ce dispositif ? Réponses ci-dessous.

Définition de la mutuelle responsable

Par définition, la mutuelle responsable est un contrat de complémentaire santé qui vient améliorer les contrats d’assurance santé disponibles sur le marché. Ces contrats se trouvaient être trop basiques et par conséquent, insuffisants pour les familles aux faibles revenus. Avec l’application des contrats responsables, les dépenses de santé les plus courantes deviennent plus accessibles au public. L’objectif est d’encourager un comportement responsable, soit la consultation du médecin traitant en priorité et le respect du parcours du soin coordonné. Ce contrat incite également à éviter les professionnels qui pratiquent de forts dépassements d’honoraires.

Quels contrats sont concernés ?

La mutuelle responsable est relative à la complémentaire de frais de santé bénéficiant de l’aide fiscale et sociale. Elle est en accord avec le cahier de charges défini par le Décret du 18 novembre 2014. Un dispositif qui est entré en vigueur le 1er avril 2015. Sont concernés par cette réforme, tous les contrats de complémentaire santé, notamment les contrats de complémentaire santé collective obligatoire et les contrats de mutuelle Madelin. Même si cette appellation n’est pas encore obligatoire, il se trouve que plus de 98% des contrats actuels en bénéficient déjà. Seule exception à la règle : les entreprises ayant déjà souscrit une assurance santé pour leurs employés, notamment avant la mise en place de la mutuelle d’entreprise obligatoire.

Les critères de la mutuelle responsable

Les conditions du contrat responsable sont définies dans les articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale. Le contrat doit respecter des minima et des plafonds de prestations. Il doit aussi respecter certaines interdictions en termes de prestations de santé. Aucun questionnaire de santé n’est à soumettre lors de la souscription.

Les prestations de santé prises en charge

Les honoraires du médecin

Le contrat doit prendre en charge le ticket modérateur. Celui-ci concerne la part financière de l’assuré social lors d’une prestation de santé, excluant le remboursement de l’assurance maladie. Le montant du ticket modérateur est calculé en fonction de l’acte, du traitement, de la nature du risque et du respect ou du non-respect du parcours de soins coordonnés. Le parcours de soins demande à ce que l’assuré social ayant plus de 16 ans déclare un médecin traitant auprès de l’assurance maladie. Le tarif du ticket modérateur dépend également de la situation de l’assuré, notamment ceux qui souffrent d’une affection de longue durée exonérant, ceux qui relèvent du régime d’Alsace-Moselle et ceux qui sont titulaires d’une pension d’invalidité.

L’hospitalisation

Le forfait journalier en cas d’hospitalisation est totalement pris en charge par la mutuelle responsable, sans limites de durée. Depuis le 1er janvier 2010, le forfait journalier est fixé à 18 euros en hôpital ou en clinique privée. En ce qui concerne les établissements psychiatriques, le montant est fixé à 13,50 euros par jour. À savoir que les établissements médico-sociaux (MAS) et les établissements d’hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD) sont exclus de la prise en charge.

Soins optiques

La mutuelle responsable doit prendre en charge le ticket modérateur pour les frais d’optique. La réforme impose un plafond de remboursement qui entre en jeu en cas de garanties supérieures au ticket modérateur. La prise en charge des montures se limite alors à 150 euros. Elle se limite également à une paire de lunettes tous les deux ans. En ce qui concerne les verres, six niveaux de remboursement ont été créés. Concrètement, l’assuré pourra bénéficier d’un remboursement forfaitaire compris entre un minimum garanti de 50 à 200 euros et un plafond de 470 à 850 euros.

Soins dentaires

Alors qu’il existe des plafonds fixés pour les soins optiques, ce n’est pas le cas pour les soins dentaires. Par conséquent, les contrats responsables sont libres de proposer les remboursements les plus adaptés. En revanche, ces contrats doivent obligatoirement prendre en charge le ticket modérateur.

Médicaments

Pour toutes les catégories de soins, le contrat responsable doit rembourser l’intégralité ou une partie du ticket modérateur. Il ne prend pas en charge la franchise, mais les achats de médicaments à hauteur de 65%, remboursés par l’Assurance maladie.

Dépassements d’honoraires

Comme le contrat responsable a pour objectif de limiter les dépassements d’honoraires, il prévoit de les rembourser qu’à hauteur de 100% à compter de 2017. C’est un contrat qui devrait encourager les assurés à consulter des médecins ayant adhéré au contrat d’accès aux soins (CAS). On parle d’un contrat passé entre le médecin et l’Assurance maladie, signé pour une durée de trois ans. Il faut savoir que les facturations au-delà du tarif de base de la Sécurité sociale ne sont jamais prises en charge par cette dernière.

Actes de prévention

Le contrat responsable doit aussi prendre en charge deux actes de prévention annuellement. Par exemple, la réalisation de vaccins et les dépistages des troubles de l’audition, des détartrages dentaires et des hépatites.

Les prestations de santé qui ne sont pas prises en charge

Certaines dépenses en santé ne sont jamais remboursées par la loi.

  • Les dépassements d’honoraires en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés. Seules exceptions : les consultations chez les gynécologues, chez les ophtalmologues, les psychiatres et les stomatologues.
  • La participation forfaitaire d’un euro due par consultation et les actes comme les prises de sang et les radios.
  • La consultation chez un médecin libéral en dehors du parcours de soins coordonnés. Il s’agit de consultations sans prescription du médecin traitant. Par exemple, la consultation chez un médecin généraliste qui n’est pas le médecin traitant de l’assuré ne sera remboursée qu’à hauteur de 30%, au lieu de 70%.
  • Les franchises médicales et les transports en ambulance.

Les garanties optionnelles proposées par les assureurs

Entre les garanties obligatoires et les restrictions, les assureurs peuvent également proposer des garanties optionnelles aux assurés. Les forfaits suivants peuvent venir compléter le contrat mutuelle responsable au-delà du ticket modérateur :

  • Frais d’orthopédie
  • Frais de prothèses auditives
  • Frais de lentilles et d’opérations chirurgicales liées à la myopie
  • Frais de prothèses dentaires
  • Frais d’ostéopathie
  • Frais d’homéopathie
  • Frais de cures thermales

Les avantages sociaux et fiscaux de la mutuelle responsable

Enfin, le contrat mutuelle responsable a l’avantage de bénéficier de la taxe spéciale sur les conventions d’assurance (TSCA) minorée (taxation à 7%). Il est à rappeler que la taxation d’un contrat non responsable est fixée à 14%. Les contrats non responsables sont ainsi pénalisés. En ce qui concerne la mutuelle entreprise obligatoire, la part de cotisation de l’employeur est exonérée de charges sociales dans la limite d’un plafond.