Depuis 2016 et en application de la loi ANI (Accord national interprofessionnel), les employeurs du secteur privé ont l’obligation de mettre en place une complémentaire santé au bénéfice de leurs salariés et de prendre en charge au minimum 50% des cotisations. Les ayants-droit de ces salariés peuvent-ils bénéficier de la mutuelle d’entreprise ?

Qui sont les ayants-droit ?

La complémentaire santé d’entreprise est prévue dans la convention collective, l’accord de branche, un référendum, un accord coll ou une Décision unilatérale de l’employeur (DUE). Cet acte fondateur peut définir la notion d’ayants-droit. À défaut, la définition va être présente dans les conditions générales ou/et particulières du contrat d’assurance.

Sont ainsi parfois considérés comme ayants-droit :

  • le conjoint ou le partenaire de PACS,
  • les enfants mineurs ne percevant pas de revenus propres,
  • les enfants de moins de 21 ans rattachés au foyer fiscal, un âge parfois repoussé à 25 ans pour ceux poursuivant des études,
  • les parents titulaires de la carte d’invalidité et rattachés au foyer fiscal du salarié.

À noter : l’ayant-droit doit disposer d’une couverture à la sécurité sociale française.

L’adhésion des ayants-droit à la mutuelle d’entreprise est-elle obligatoire ?

Adhésion de l’ayant-droit à la complémentaire santé d’entreprise, 3 cas possibles

Le contrat santé d’entreprise peut :

  • refuser la souscription des ayants-droit,
  • accepter les ayants-droit à titre facultatif,
  • être obligatoire.

En présence d’une mutuelle d’entreprise obligatoire pour les ayants-droit, l’employeur prend en charge leur cotisation à hauteur de 50% minimum (comme pour le salarié).

Les dispenses en cas d’adhésion obligatoire de l’ayant-droit à la mutuelle

Des cas de dispense d’adhésion à la mutuelle santé obligatoire existent pour les ayants-droit avec :

  • une complémentaire santé obligatoire, en tant que salarié,
  • un contrat de mutuelle Madelin en tant que travailleur non-salarié (TNS),
  • une couverture santé de la fonction publique avec prise en charge partielle de l’employeur,
  • une affiliation à la CAMIEG (Complémentaire d’assurance maladie des industries électriques et gazières),
  • une affiliation au régime d’Alsace-Moselle (un régime local de sécurité sociale avec des remboursements plus élevés que dans le reste de la France).

À noter : une déclaration de dispense accompagnée du justificatif correspondant doit être fournie à l’employeur.

L’adhésion des enfants ayants-droit à la complémentaire d’entreprise

L’adhésion des enfants ayants-droit à la complémentaire santé d’entreprise dépend du caractère obligatoire ou non de la mutuelle des parents. Ainsi, si l’adhésion des ayants-droit à la mutuelle de chaque parent est facultative, le choix de rattachement se fait en fonction des garanties apportées et du montant de la cotisation.

Dans certaines situations, il est même préférable de choisir un contrat santé individuel (pour un bon remboursement des soins d’orthodontie, par exemple). En revanche, si un contrat est obligatoire et l’autre facultatif, les enfants vont être rattachés à la mutuelle obligatoire. Et si les deux contrats santé sont obligatoires pour les ayants-droit, les parents vont choisir le contrat le plus favorable.

Sous quelles conditions les ayants-droit peuvent-ils bénéficier de la mutuelle entreprise ?

Pendant le contrat de travail du bénéficiaire

Si l’ayant-droit remplit les conditions pour bénéficier de la mutuelle d’entreprise, son adhésion se fait lors de l’entrée dans l’entreprise ou à tout moment, en cas de changement de sa situation familiale. Un justificatif est alors à fournir à l’employeur le justificatif correspondant : acte de naissance de l’enfant, certificat de mariage…

Le retrait de l’ayant-droit du contrat

À la suite d’un divorce, d’un enfant quittant le foyer…, le retrait de l’ayant-droit de la complémentaire santé collective peut être demandé par l’envoi d’une lettre recommandée à l’employeur, accompagnée du justificatif correspondant.

Par ailleurs, si l’adhésion à la mutuelle d’entreprise est facultative, une lettre de résiliation peut être adressée à l’employeur, pour mettre fin au rattachement.

Astuce : pour connaitre les conditions exactes (prise d’effet, justificatif à fournir…) du retrait de l’ayant-droit, référez-vous aux conditions du contrat.

La portabilité de la mutuelle d’entreprise pour l’ayant-droit

En cas de licenciement autre que pour faute lourde, l’ancien salarié touchant des allocations chômage peut continuer à bénéficier gratuitement de la complémentaire santé collective pour une durée déterminée.

Ce dispositif est nommé « portabilité de la mutuelle« . Les ayants-droit peuvent bénéficier de cette portabilité, si les conditions suivantes sont réunies :

  • l’ayant-droit bénéficiait de la mutuelle d’entreprise, au moment de la rupture du contrat de travail,
  • l’adhésion de l’ayant-droit à la mutuelle d’entreprise était obligatoire.

Quelles solutions si la mutuelle entreprise ne couvre pas les ayants-droit ?

Si la mutuelle d’entreprise ne couvre pas les ayants-droit, vous avez la possibilité de souscrire une complémentaire santé individuelle pour votre conjoint ou/et vos enfants ou une complémentaire santé familiale.

Ces contrats choisis ont l’avantage d’apporter des garanties parfaitement adaptées à vos besoins et à ceux de votre famille, alors que les garanties du contrat santé groupe sont des garanties standardisées.

De plus, dans le cadre d’une mutuelle familiale, vous allez bénéficier de remboursements complémentaires à votre mutuelle d’entreprise et/ou pour des soins non pris en charge (consultations chez ostéopathe, par exemple).

Point d’attention : pour un assuré ayant plusieurs mutuelles, les remboursements ne se cumulent pas mais se complètent.