Les entreprises sont dans l’obligation de proposer à leurs salariés une complémentaire santé collective. Cette complémentaire santé doit être souscrite par les employés, sauf cas autorisés de dérogation.

La mutuelle concerne tous les employés du secteur privé, peu importe le contrat de travail. Les entreprises ont la possibilité de choisir librement la mutuelle collective à laquelle souscrire, mais doivent néanmoins respecter certains critères.

Cette protection santé doit notamment proposer une couverture minimale : le panier de soins. La loi impose aux entreprises de financer au moins 50% du montant de la cotisation.

Qu’est-ce que le panier de soins ?

Le panier de soins a fait son apparition en 2013 avec la loi ANI. Cette même loi a fait de la mutuelle d’entreprise une obligation légale à partir de 2016. Le panier de soins a pour objectif de rendre accessible à tous les salariés, un niveau minimum pour la prise en charge d’actes et prestations spécifiques de santé.

Le panier de soins représente donc en quelque sorte une couverture santé de base pour les employés, offerte par les employeurs. Ce panier de soins permet une prise en charge simultanée par l’Assurance Maladie (panier de soins Ameli) et par la mutuelle collective d’entreprise.

Ainsi, en cas d’hospitalisation par exemple, un salarié ne paiera pas de forfait hospitalier. Le coût de la dépense de santé sera pris en charge et par la complémentaire santé d’entreprise, et par la Sécurité sociale.

Le panier de soins est comparable à un guide que doivent impérativement respecter les mutuelles qui veulent proposer des contrats dits “responsables”. Par ailleurs, les employeurs sont obligés de mettre en place une couverture qui respecte les remboursements minimum (donc, le panier soins), dès lors qu’ils ont au moins un salarié au sein de leur entreprise.

Qu’est-ce qui est compris dans le panier de soins ?

La couverture minimale dans le panier de soins inclut les soins en optique, les soins dentaires, le forfait hospitalier journalier, et le ticket modérateur, afin de faciliter l’accès aux soins des bénéficiaires.

La prise en charge du forfait hospitalier journalier

Ces dépenses concernent les frais d’hébergement ainsi que les repas de la personne hospitalisée.

Le montant est de 15 euros par jour en institution psychiatrique, et de 20 euros par jour en établissement hospitalier. La prise en charge est de 100%.

La prise en charge du ticket modérateur

Avec le panier de soins, le ticket modérateur est aussi couvert à 100% pour toutes les prestations et les actes remboursés par l’Assurance maladie.

A noter cependant que l’obligation de prise en charge ne concerne pas les médicaments remboursés à hauteur de 15% ou 35% par l’Assurance maladie, les soins en homéopathie, et les cures thermales.

Les soins d’optique, dentaires et auditifs

Le panier de soins a connu une bonne amélioration en 2019 grâce à la réforme 100% santé. Cette réforme avait pour but d’effacer complètement le reste à charge pour certaines prestations. Au début progressive, la réforme est complétée en 2021 et l’offre 100% santé est maintenant entièrement implémentée.

Depuis, les assurés n’ont plus à débourser quoique ce soit pour les frais relatifs aux soins optiques, soins dentaires et soins auditifs. De plus, il existe maintenant le “forfait patient urgence” de 18 euros qui remplace le reste à charge de 19 euros pour les passages en urgences sans suite d’hospitalisation.

Avec la réforme 100% santé, l’opticien a l’obligation de proposer 17 montures en 2 couleurs différentes (donc, 34 montures) au patient. Pour les enfants, l’offre obligatoire est de 10 montures.

La monture est prise en charge dans son intégralité, ce qui fait que le patient n’a rien à avancer comme frais. Les verres qui traitent les troubles visuels sont aussi entièrement pris en charge : verres correcteurs avec traitement anti-UV, anti-reflet et anti-rayures.

Le patient a néanmoins la possibilité d’opter pour des verres couverts par le panier de soins et une monture qui ne fait pas partie de l’offre 100% santé.

Il devra alors s’acquitter de la différence entre le prix de vente et la prise en charge maximum (100 euros pour la monture et les verres simples, 150 euros pour la monture et une combinaison de verres simples et verres complexes, et 200 euros pour la monture et des verres complexes).

La reforme 100% santé a également rendu accessible de nombreuses prothèses dentaires : dentiers complets, dentiers partiels, bridges, couronnes, entre autres. Avant cette réforme, le reste à charge pour les patients était relativement conséquent.

Certains types de prothèses amovibles sont aussi pris en charge dans le panier de soins. Le dentiste consulté est obligé de fournir un devis avec la liste des soins et des traitements à entreprendre.

Il faut que le panier de soins apparaisse dans ce devis, si les équipements prévus sont inclus dans la couverture 100% santé. A défaut, le professionnel de santé doit offrir un panier aux tarifs maîtrisés (prix des soins plafonnés, mais avec un reste à charge pour le patient).

Les équipements dentaires inclus dans le panier de soins sont les suivants :

  • Les couronnes en métal pour toutes les dents
  • Les bridges en métal pour toutes les dents
  • Les couronnes céramo-métalliques ainsi que les couronnes céramiques monobloc pour les dents visibles (les canines, les incisives, les prémolaires)
  • Les bridges céramo-métalliques pour les incisives
  • Les dentiers en résine
  • Les réparations de dentiers

Panier de soins et accords de branche

Nous l’avons vu, depuis 2016, les entreprises ont l’obligation d’offrir une mutuelle groupe à leurs employés, et le contrat de couverture mutuelle doit être un contrat responsable, qui respecte le panier de soins. Tous les salariés du secteur privé peuvent bénéficier de cette couverture.

Il est bon de savoir que certains secteurs ont l’obligation de proposer une couverture complémentaire plus étendue à leurs salariés, notamment lorsqu’ils sont concernés par une convention collective ou un accord de branche.

Par exemple : le secteur du BTP ou les entreprises du secteur HCR. En effet, les accords de branche et les conventions collectives peuvent faire état de l’obligation d’offrir un niveau de garanties supérieur au panier de soins, pour une meilleure protection des salariés du secteur.

Dans ce cas, la prise en charge est supérieure à celle du panier de soins. Les entreprises concernées sont obligées de se conformer aux conventions collectives ou aux accords de branche.

Les entreprises restent libres de choisir la mutuelle auprès de laquelle souscrire la couverture entreprise. Les entreprises peuvent aussi décider d’elles-mêmes de proposer une meilleure couverture santé que celle du panier de soins, avec pour objectif de renforcer leur image d’employeur.